Laboratoriokäsikirja

Vuototaipumuksen selvittely

P -Vuotot (3355)

Osatutkimukset: P -APTT., P -Fibr., P -FII, P -FIX, P -FV, P -FVII, P -FVIII, P -FX, P -FXI, P -FXII, P -FXIII., P -TT., P -vWF-Ag, P -vWF-Akt ja P.-Trombai

Indikaatiot

Kliinisesti merkittävä, yleistynyt, pitkään kestänyt tai perinnölliseksi epäilty verenvuototaipumus, joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai potilaan perustaudista. Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. Hyytymistekijävajeesta johtuva verenvuototauti tai sen epäily.
Huom! Akuutteja, vaikeita verenvuototilanteita varten suositellaan plasman suppeaa hyytymistutkimusta (P-Hyytymistutkimus, suppea, 8665) ja/tai yksittäisiä hyytymistutkimuksia.

Näyte

Hyytymistutkimusputki, 109 mM Na-sitraatti, 3 kpl x 2.7 ml.

Näytteen mukana tulee lähettää huolellisesti täytetty lähete:
Linkki lähetteeseen

Säilytys ja lähetys

Näyte säilyy erottelematta huoneenlämmössä 8 tuntia. Jos näytettä ei voida toimittaa määritettäväksi 8 tunnin sisällä, näyte on sentrifugoitava (15 min 2500 g), plasma eroteltava kolmeen muoviputkeen ja lähetettävä pakastettuna.

Toimitusaika

Vastaus valmiina viikossa

Viitearvot

Tutkimuksesta annetaan lausunto

Tulkinta

Verenvuototaipumus voi olla perinnöllinen tai hankittu. Vuototaipumus voi johtua primaarihemostaasin (trombosyytit, von Willebrandin tekijä, veren solut ja viskositeetti) tai hyytymisjärjestelmän häiriöstä (plasman hyytymistekijät) tai verisuoniperäisistä syistä tai näiden yhdistelmistä.
Vuototaipumuksen laboratorioselvittely tehdään vain kliinisin perustein. Huolellinen anamneesi on olennainen osa diagnostiikkaa. Tätä varten on olemassa mm. HUSin internet-sivuilla vuoto-oirekysely (www.hus.fi/hyytymishairioyksikko -vuoto-oiretaulukko), joka on avuksi potilasta haastatellessa. Lisäksi ennen tutkimuksen tilaamista suositellaan, että hoitava lääkäri tutkii potilaalta hemostaasin seulontakokeet: P-TT, P-APTT ja B-PVKT (hematokriitti, trombosyytit) sekä mahdollisesti trombosyyttien funktiotutkimuksen (8076 B -TrFuPFA). Lisäksi tulee huomioida hankinnaiset syyt, kuten maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, massiivi vuoto ja sen jälkitila, disseminoitu intravaskulaarinen koeagulaatio (DIK) sekä potilaan hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkitykset, kuten varfariini, hepariini, FXa- tai trombiini-inhibiittorit, ASA, dipyridamoli, NSAID- ja SSRI-lääkkeet sekä tietyt luontaistuotteet (etenkin omega-3). On syytä muistaa, että tutkimus on otettu tiettynä, yhtenä ajankohtana, ja tulokset edustavat sen hetkistä kliinistä tilannetta.
Tutkimuksessa selvitetään pääasiassa hyytymisjärjestelmän tekijöitä sekä primaarihemostaasin osalta von Willebrandin tekijän aktiivisuutta ja pitoisuutta. Tutkimukseen kuuluvat seuraavat osatutkimukset: P-TT, P-APTT, P-Trombai, P-Fibr, P-FV, P-FVII, P-FVIII, P-FIX, P-FXIII, P-vWF-Akt ja P-VWF-Ag. Lisäksi tehdään täydentäviä osatutkimuksia, jos seulontatesteissä saadaan poikkeavia tuloksia: 1) Jos tromboplastiiniaika on poikkeava (P-TT <70%), tehdään P-FII ja P-FX. 2) Jos aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika on pidentynyt, ilman että samanaikaisesti trombiiniaika on pidentynyt (P-APTT >33 s ja P-Trombai <25 s), tehdään P-FXI ja P-FXII.
Tromboplastiiniaika (P-TT) mittaa hyytymistekijöiden II, VII ja X yhteisvaikutusta: tulos on lähes sama kuin matalimman em. hyytymistekijän aktiivisuus. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. P-TT on matala K-vitamiinin vajauksessa, esim. varfariinihoidon aikana, parenteraalisessa nutritiossa, dietäärisistä syistä, imeytymishäiriöissä ja joskus laajakirjoisten antibioottihoitojen yhteydessä. Jos tromboplastiiniaika on pidentynyt (P-TT < 70%), tehdään erillisinä osatutkimuksina P-FII ja P-FX. P-FVII tehdään rutiinisti, sillä hyytymistekijä VII:n lievä aleneminen ei välttämättä näy tromboplastiiniajan pidentymisenä (epäherkkä). Hyytymistekijöiden II, VII ja X ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 20%.
P-APTT mittaa sisäisen hyytymisreitin tekijöiden (XII, XI, IX, VIII, X, V, II ja I) yhteisvaikutusta. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. Seulontatutkimuksena APTT-tutkimus on yksinään epäspesifinen ja epäherkkä, joten joka tapuksessa näytteestä tutkitaan myös P-FVIII ja P-FIX. Vuotohäiriöistä hemofilia A ja B, vaikeat muut hyytymistekijävajeet (esim. maksan vajaatoiminta tai DIK) tai vasta-aineet pidentävät APTT- arvoa. Jos P -APTT on pidentynyt, mutta trombiiniaika ei ole pidentynnyt (P-APTT >33 s ja P-Trombai <25 s, ts. APTT:n pidentyminen ei johdu hepariinista), tehdään P-FXI ja P-FXII. Hyytymistekijöiden VIII ja IX ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 40% ja FXI:n n. 30%.
Trombiiniaika (P-Trombai) -tutkimuksella selvitetään mahdollista perinnöllistä fibrinogeenin rakenteellista poikkeavuutta (dysfibrinogenemia), joka voi aiheuttaa verenvuototaudin (tällöin trombiiniaika on pidentynyt). Hepariinihoito pidentää APTT:ta ja toisaalta näytteenoton hepariinikontaminaatio on poissuljettava. P -Trombai - tutkimuksella suljetaan pois hepariinihoito tai - kontaminaatio, joka voi vaikuttaa muiden tutkimustulosten tulkintaan. Trombiiniaika on pidentynyt hepariini-, fibrinolyysi- ja trombiini-inhibiittorihoitojen yhteydessä sekä fibrinogeenitason ollessa matala. Samoin trombiiniaika on pidentynyt, jos näytteessä on runsaasti fibriinin hajoamistuotteita. Tukoshäiriöissä fosfolipidivasta- aineisiin voi liittyä APTT-arvoa pidentävä lupusantikoagulantti.
FV on K-vitamiinista riippumaton hyytymistekijä, joka kuuluu ns. ulkoiseen hyytymisjärjestelmään. FV:n perinnöllinen vajaus (toistetusti alentunut akiivisuus ilman sekundaarisia syitä) on harvinainen. FV laskee mm. maksasairauksissa (alentunut synteesi) ja lisääntyneen kulutuksen yhteydessä (DIK, akuutti verenvuoto). FV:n ns. kriittinen hemostaattinen taso on n. 25%.
FXIII-vajaus ei tule esiin P-TT- tai P-APTT -tutkimuksissa , joten P-FXIII -määritys tehdään aina osana Vuotot-tutkimusta. Perinnöllisessä FXIII-vajauksessa FXIII-aktiivisuus on hyvin matala. FXIII:n ns. kriittinen hemostaattinen taso on n. 5%. Hankinnaiset syyt, kuten massiivi verenvuoto tai DIK, voivat alentaa aktiivisuutta.
Fibrinogeenin (P -Fibr, hyytymistekijä I) pitoisuus on alentunut harvinaisessa perinnöllisessä fibrinogeenin vajauksessa sekä mm. vaikeassa maksan vajaatoiminnassa (alentunut synteesi) ja DIK:ssä (lisääntynyt kulutus). Akuutissa maksavauriossa fibrinogeenipitoisuus laskee varsin hitaasti sen pitkän puoliintumisajan takia (T1/2 n. 120 h). Liuotushoidon aiheuttama systeeminen fibrinolyysi alentaa fibrinogeenipitoisuutta huomattavasti. Fibrinogeenin ns. kriittinen hemostaattinen pitoisuus on n. 0,5-1 g/l. Fibrinogeenipitoisuus nousee mm. akuutin faasin reaktioiden yhteydessä. Pysyvästi korkea fibrinogeenipitoisuus on koronaaritaudin itsenäinen riskitekijä. Trombiiniestäjähoidossa (mm. lepirudiini, dabigatraani) voidaan saada virheellisen matalia mittaustuloksia.
Von Willebrand -tekijä (vWF) on tärkeä primaarihemostaasin ylläpitäjä. VWF pysäyttää trombosyytit verivirrasta spesifisten reseptorien välityksellä ja kiinnittää trombosyytit verisuonivauriopaikkaan. VWF toimii myös FVIII- kantajaproteiinina ja suojaa sitä inaktivaatiolta. VW- taudissa VWF:n määrä ja/tai aktiivisuus on alentunut, mikä johtaa verenvuototaipumukseen. VW-taudin diagnosoimiseksi tai poissulkemiseksi tutkitaan sekä VWF-aktiivisuus (P-vWF-Akt) että -pitoisuus (P-vWF-Ag). Vuotot-tutkimuksessa mahdollisesti esiintyvät poikkeavat löydökset tulee aina kontrolloida kliinisen tilanteen mukaan. Vasta toistetusti alentunut hyytymistekijätaso on osoitus pysyvästä tilasta. Tarvittaessa voidaan kontrolloida erikseen yksittäinen hyytymistekijä (esim. P-FII, P-FV, P-FVII, P-FVIII, P-FIX, P-FX, P-FXI, P-FXII, P-FXIII) tai toisaalta suunnata jatkotutkimukset VW-taudin poissulkuun tai osoitukseen. Tästä tulee lausunnossa suositus.
Tutkimuspaketista annetaan lausunto, joten kliinisten taustatietojen välittyminen laboratorioon on tärkeää.
Esitietokysymykset:
1) Onko akuutti verenvuoto?
2) Onko yleistynyt vuototaipumus?
3) Vuoto-oirekyselyn pistemäärä?
vuoto-oirekyselytaulukko löytyy osoitteesta
www.hus.fi/hyytymishairioyksikko -Pysyvä verenvuototaipumus
4) Mustelmataipumusta?
5) Toistuvia nenäverenvuotoja?
6) Toimenpiteen yhteydessä vuotoja?
7) Lihas-ja nivelvuotoja?
8) Vatsanalueenvuotoja?
9) Keskushermostovuotoja?
10) Suvussa vuototaipumusta?
11) Onko akuutti infektio?
12) Hyytymiseen vaikuttava lääkitys?
13) Trombosyytteihin vaikuttava lääkitys?
Lisäkysymykset naisille:
Runsaat kuukautiset?
Synnytykseen liittyviä vuotoja?

Näytteen mukaan tulee liittää paperilähete, johon esitiedot on täytetty huolella.

Tekopaikka

HUSLAB